降税加国家谈判 让价格更亲民

随着小分子靶向药、生物制药等创新型抗癌药物不断涌现，不少接受内科治疗的肿瘤患者，在传统化疗之外有了更精准有效的治疗方式。然而，我国肿瘤患者使用创新型抗癌药物的可及性较低，成为社会各界广泛关注的痛点，其中原因包括上市进程迟缓、价格昂贵、国产新药研发乏力等方面。

  “患者急需的药品，要较大幅度地降低进口税率，对抗癌药品力争降到零税率。”今年全国两会期间，李克强总理在记者会上的一席话，很快激起了社会各界的反响，创新型抗癌药物的可及性再次成为多方关注的话题。

  患者迈不过费用的坎

  “同一规格的某种进口肿瘤靶向药物，我国香港地区的零售单价比内地足足低了1万元，患者1年的治疗费用大约相差12万元。”一位不愿具名的药物政策专家表示，在创新型抗癌药物领域，这些高药价一直被各方诟病，“加之医保无法报销，每年十几万元甚至几十万元的花费，对绝大多数肿瘤患者来说都是一个不小的负担，特效药品就在那里，但很多患者却怎么也迈不过费用的坎”。

  这位专家指出，高药价的成因很复杂，关税、增值税等较多的税收都会直接体现在药品价格上，复杂不透明的药品流通环节等更是直接推高了药价。

  在2016年美国临床肿瘤学会会议上，来自以色列、美国、中国等国家的数位研究者公布了一项国际抗癌药物价格对比研究报告。研究者向澳大利亚、中国、印度、南非、英国和美国6个国家的专业学术机构或医院，收集了23种抗癌药品的销售价格，并按照当时汇率将价格统一转换为美元，同时将药品价格占人均月收入的比率进行横向对比。结果显示，我国的专利性抗癌药每人每月平均支出为3173美元，仅次于美国，高于英国的2587美元和澳大利亚的2741美元，我国癌症患者平均每月需要以3倍于收入的支出来购买专利性抗癌药品。

  降税对价格影响几何

  “社会对新型抗癌药物的呼声越来越强烈。”华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊表示，随着社会需求意愿的明显增强，小分子靶向药等创新型抗癌药品较高的价格显得更加不合时宜。有些患者家庭选择了海外代购等非法购药渠道，甚至出现了向全国30个省(区、市)低价销售“抗癌药”的深圳特大假药案。

  如果进口抗癌药品实现零关税，究竟会对其价格产生多大影响?中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会市场准入总监朱波介绍，此前我国进口制剂的关税一般为4%～6%不等，2017年国家关税调整方案出台后，大部分制剂的进口关税已经调整为2%。但关税作为一种流转税，税率都会体现在商品价格上，最终由消费者承担;对于价格水平较高的进口抗癌药品，即使只削减2%的税率，最终也会给消费者带来花费的降低，“比如每盒售价为1万元的抗癌药品，关税降低2%，患者就能节省200元的药费”。

  贝达药业股份有限公司资深副总裁万江表示，价格高昂的进口抗癌药品通常只会向我国提供含税口岸价格，而非真正的出厂价格，如果进口抗癌药品实现零关税，不仅会直接降低药品价格，更有助于国家获得这些药品的实际出厂价格，进一步提高市场话语权。

  同为流转税的增值税比关税更值得关注。欧洲制药工业协会联合会2014年公布的数据显示，多数受调查的国家都对药品实行了免征或少征增值税的政策，欧洲平均药品增值税率为8.8%。如法国标准增值税率为20%，但对于处方药和非处方药只征收2.1%和10%的增值税;英国和瑞士的标准增值税率分别为20%和25%，但对于患者需求迫切的处方药都采取了免征增值税的措施。我国则将药品和其他商品同等对待，征收17%的增值税。

  专家表示，本就价格高昂的创新型抗癌药品征收过高的增值税，直接影响患者对药品的可及性。而且过高的增值税还可能催生“过票”等违法行为，在药品生产、流通领域都可能激发地方保护主义，不利于医药产业结构调整;不良的市场秩序最终也会影响药品的可及性。

  国家谈判药品落地的难题

  国家药品价格谈判在2016年启动。专家表示，国家谈判已经使我国创新型抗癌药品的价格出现明显拐点，国家谈判的长期化、制度化也必将使药品可及性向着令人欣慰的方向发展。

  2016年、2017年，通过两次国家谈判，已有近20种抗癌药物进入国家医保目录，且几乎全部为单克隆抗体药物、小分子靶向药物等价格不菲的创新型药品;在纳入国家医保目录的同时，这些药品的价格普遍下降40%～50%，患者用药可及性获得极大提高。

  作为首个国产小分子抗癌靶向药，盐酸埃克替尼(凯美纳)的上市及参与国家谈判，直接带动了同类药品市场价格的大幅下降，实际降幅在50%左右。“2017年纳入国家医保目录后，凯美纳的销量开始出现明显增长。”万江表示，全国各省份使用凯美纳的患者数量，较进入医保目录前均出现了40%～60%的增长。目前，全国在用患者人数约为4万人。

  但喜中仍有可忧之处。万江表示，凯美纳在各地进入医保销售渠道的进程和速度参差不齐，甚至在不少大城市仍未能进入公立医院，在很大程度上限制了患者用药的可及性。万江说，其中原因涉及多个方面。首先，国家谈判药品是否纳入药占比考核指标，国家和地方均没有明确政策出台;其次，公立医院均有严格的用药品种数限制，一种药品进入就意味着另一种药品要退出，面临较大的竞争压力。

  此外，由于担心医保基金运行安全，对于新进医保目录的高值抗癌药品，部分统筹地区仅限住院患者报销，门诊患者无论在医院还是定点药店购买使用，均无法享受医保报销，这也在很大程度上限制了患者对药品的可及性。

  对于国家谈判药品难以进入医院销售，陈昊说，除了对主管部门是否进行药占比考核的“不托底”，高价抗癌药品对医保支付金额的占用也是医院管理者的一个担忧，“在以总额预付为主要支付方式的前提下，高价抗癌药品的‘放量’势必会对医院的医保费用结构形成冲击，挤压其他药品及治疗项目的医保费用空间”。