蛋糕要做大 还要分好

在探索薪酬制度改革的路上，不乏摸着石头过河的先行者。尽管改革路径和政策选择不尽相同，但改革着眼点都瞄准了使医务人员的收入逐步趋向合理化、公开化，激励医生为患者提供质量可靠、费用适宜的医疗服务。

■江苏：冲破总额红线

2015年9月，江苏省人社厅、财政厅、卫生计生委联合发文提出，适当提高公立医院绩效工资总量调控水平，将绩效工资总量上调到基准线(基础绩效工资)的180%～190%，对于高层次人才聚集的单位可再适当提高;通盘考虑医务人员延时加班、值班、夜班等正常工作时间之外劳动的报酬，可适当增加绩效工资总量，增加幅度按当地基准线的10%～15%掌握;动态调整绩效工资总量水平;试行院长绩效工资年薪制，主要负责人绩效工资年薪水平原则上控制在单位年人均绩效工资水平的260%以内。在上述文件出台之前，江苏省选择了部分地区开展先行先试。

“改革前，绩效工资总量的红线就像一把悬在头顶上的剑，时刻担心它掉下来砸到自己。”南京一位大医院院长说，但在实际医院管理过程中，为了调动医务人员的积极性，医院管理者不得不超出相关部门设定的控高线。

据悉，江苏省卫生计生委直属医院共11家，2014年人均工资最高的医院达到16.11万元，最低为6.16万元，平均11.34万元。而根据该省政策，当年省直单位基准线为5.85万元，控高线为8.78万元，超出控高线部分需缴纳调节金。

该省卫生计生委相关部门负责人告诉记者，改革后，充分考虑到医务人员的职业特点，医务人员平均收入比其他事业单位同类人员高出了50%以上，超过社会平均工资的3倍以上;医务人员通过加班、夜班以及多点执业获得的合理收入得以体现;科研人才、临床高级专家可以堂堂正正地获得更高的报酬。

国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非认为，医改的核心是两个层面的“支付”制度——对医院的支付和对医生的支付。作为医改综合试点省，江苏省做大了公立医院绩效工资总额的整块蛋糕，接下来还需要解决与薪酬制度改革关联的公立医院补偿机制完善、医保支付方式改革、医疗机构分配权等一系列问题，打出制度设计的组合拳。

■三明：严格考核下的年薪制

医改明星城市福建省三明市，自2012年起陆续推开了理顺服务价格和薪酬制度改革，其做法被业界概括为“腾笼换鸟”，即把虚高的药价降下来，为医疗服务价格和薪酬制度改革腾挪出空间。

三明市卫生计生委副主任于修芹说，医疗服务价格调整之后，该市医务人员的薪酬全部来自医务收入，与药品、耗材和检查、化验收入完全脱钩。该市22家公立医院医务收入占比从改革前2011年的39.94%提高到2014年的63.06%，职工年人均收入也随之从3.28万元增加到7.79万元，年均增长46.3%，主任医师平均年薪达到20万元左右。(下转第2版)(上接第1版)

年薪制也是三明医改的一大特点。三明市委、市政府于2013年开始对全市所有二级以上公立综合医院、中医医院院长实施院长目标年薪制，其目的是使院长成为政府监管医院的代理人。此后，该市将院长任免权交由市医改领导小组，院长的收入由同级财政支付。

按照医院等级，三明市三甲、三乙、二甲、二乙医院院长的基数年薪分别被设定为35万元、30万元、25万元、20万元。院长年薪制考核办法包括6大类40项指标。得到70分的院长即可拿到基数年薪，连续两年不及格的院长将被免职。

三明为住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师分别设定了10万元、15万元、20万元、25万元的年薪上限，但每个人最终能拿到多少钱，还要受单位工资总额的限制。医院核定工资总额的多少，则取决于当年医务性收入和院长考核分值。于修芹说，对医务性收入的考核消解了医护人员开大处方、多做检查的动力;“院长考核分值”这个变量，则把政府对院长的考核转化为对医院的考核，把职工收入和公益性指标绑在了一起。

北大纵横咨询公司管理合伙人王宏志认为，要解决医务人员薪酬来源问题，必须遵循“压药价、涨价格、涨薪酬”的三步走步骤。首先，优化医院的收入结构，对于挤压药品和耗材在医院收入中的占比，三明的做法是依靠政府的力量。接下来，相关部门应该通过放宽医院结余分配自主权，同时辅以医保支付方式改革，鼓励医院主动控制成本。

■上海：院长考核引领下的预算管理

上海市薪酬制度改革的核心是院长绩效考核和全面预算管理。上海申康医院发展中心副主任郭永瑾介绍，自2006年起，申康连续9年组织实施公立医院院长绩效考核，每年评估医院和院长的年度管理业绩，并与院长任免提拔、个人绩效奖惩、医院工资总额、政府财政投入挂钩。也就是说，公立医院的可分配总额不再是医院说了算，而是由申康中心来统一核定。

院长如何能在考核中拿到高分?记者发现，患者满意度、医疗质量、费用控制3项指标占考核总分的50%，直接左右考核结果。此外，为了让医院控制规模、提高效率、节约成本，所有考核指标都注重“去规模化”，更加关注考核医生人均业务量、万元国资产出的业务量、每百名卫技人员获得的科研经费、单位能耗支出和卫生材料支出等，引导医院在现有资源规模下产出更高的效益。

为了实现外部考核和内部激励相辅相成，自2014年起，上海市28家三级医院开始全面推进绩效考核与分配制度改革，重点推进科室二次分配。新的分配模式将岗位工作量、服务质量、病种难易度、成本控制、费用控制、患者满意、医德医风、临床科研教学八大要素纳入医务人员内部绩效考核和分配，从而彻底斩断了医务人员收入分配与科室经济收入之间的直接挂钩关系，告别了沿用30年的以科室收减支结余为基数的分配模式。

数据显示，2014年，上海市三级医院三级、四级难度的手术较上年增加7万例，高难度病种较上年增加1.72万例，医疗费用得到合理控制，医务人员收入实现合理增长。与此同时，分配公式的调整也提升了公平性——急诊、ICU、儿科的医务人员收入水平得到提高，护士收入分配的科室间不平衡问题得以解决。

上海市卫生发展研究中心常务副主任金春林认为，任何医改政策或者方案要想成功，都必须让医生代表患者的利益行医。医生用比较低廉的费用，给患者提供了比较优质的服务，应该得到的是政策的奖励，而不是低薪的“惩罚”。申康用10年时间，建立了一套比较科学、合理的绩效考核机制。当然，这套机制还需要在不断探索中持续改正，要实现完全正向激励还有不短的路要走。