华西医院：安全理念贯穿全流程

开篇语

近日公布的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》提出，综合医改试点省份率先在城市三级医院试点推进日间手术，不断扩大日间手术病种范围。国家卫生计生委也明确提出，2016年要切实为群众办好6件实事，其中一项就是推进日间手术，进一步惠及群众。从今日起，本报推出系列报道，介绍先行先试医院和地区的探索，并探讨推广日间手术在实践中遇到的问题和破解之道。

四川大学华西医院是国内日间手术的先行者。从2009年10月开展日间手术6年多来，该院通过严格的标准、规范的管理和术后跟踪，保障患者的安全和康复。

■制定严格的保障标准

“2009年启动日间手术时，我们设置了专门的日间手术中心，有24张床和6个独立的手术室。”华西医院日间手术中心主任、中国日间手术合作联盟副秘书长马洪升说，当时开展的是疝气修补术等小手术，医生、患者也会担心手术的质量和安全，每个月只有10来位病人会选择日间手术。

为了打消大家的顾虑，华西医院日间手术中心制定了一套完整的日间手术医疗质量和安全保障措施，包括医生、患者、手术术式准入标准，入院前麻醉、出复苏室、出院等3个评估标准，住院期间、出院后应急预案和出院后随访计划。

马洪升说，术式准入核心原则是“成熟一个开展一个”。比如，当医院准备将三级手术——腹腔镜胆囊切除术引入日间手术时，曾遭到很多医护人员反对，争论焦点在患者严重并发症的处理上。医院组织相关专家，通过查阅大量文献并结合手术案例，确定该手术的严重并发症大都出现在术后8小时～12小时，即使有严重并发症出现，也是患者在日间病房的住院期间。根据这一结论，医院最终将该手术纳入日间手术。

什么样的患者可以接受日间手术?哪些医生可以做日间手术?华西医院日间手术中心李志超医生举例说，医院要求接受日间手术的患者或家属愿意并有能力在家完成护理，术前麻醉评级为1级～2级，有些疾病还对年龄和体重提出要求。日间手术的主刀医生和麻醉医生，须具有高年资主治医师以上职称，如腹腔镜胆囊切除术的主刀医生，需要在普通病房独立完成同类手术150例以上。

华西医院规定，若患者在手术中或手术后出现严重并发症，将通过绿色通道转入专科病房，继续治疗;若出院评估不能达到相应标准，则转入相应病房或社区卫生服务机构安排住院。患者出院后，如出现严重并发症，可通过随访电话与日间手术中心随访人员联系，从绿色通道直接入院，接受治疗。

截至2015年，华西医院共完成日间手术17101台次，占全院择期手术的21.72%。

■引入快速康复理念

马洪升认为，推进日间手术，必须进行技术方法和理念的改进。2010年，华西医院将快速康复理念引入日间手术领域，即采用有循证医学证据的围手术期处理优化措施，减少手术患者生理及心理的创伤应激。(下转第3版)(上接第1版)

马洪升说，有效的术前禁食可减少患者麻醉诱导及苏醒期拔管后反流误吸的发生率，进而降低术后吸入性肺炎发生的可能。“传统的术前禁食时间是12小时，禁饮时间是4小时。根据文献报道和实践，我们将禁食、禁饮时间修正为术前8小时和2小时，并请患者在术前饮用碳水化合物饮料或能量合剂等，以减少患者的饥饿感，进而增加对手术的耐受性，降低术后不良反应发生率。”

快速康复的理念也贯穿于麻醉方法的优化之中。马洪升说，局部麻醉能够满足手术需要的，就尽量不选择全麻;若必须全麻，则使用起效快、作用时间短的麻醉剂，保证患者快速清醒，有利于术后早期活动。探索中，医生还发现，外周神经阻滞麻醉可为日间手术提供较好的镇痛效果，只要回到家里有人照护，患者就可以带着残留的感觉或运动阻滞出院。

马洪升说：“日间手术中，静脉注射地塞米松也被越来越多地用于预防术后恶心呕吐。术中，我们还尽量减少输液，因为过多输入盐溶液将延迟胃肠功能的恢复，有可能增加患者术后并发症的发生率，延长住院时间。”

术后，医疗团队还会引导患者早期恢复正常饮食，早期下床活动，并加强术后镇痛管理，改善患者的焦虑心情。

一项针对该院病人的随访调查显示，华西医院日间手术病人术后恶心呕吐发生率为0.5%，延迟出院率为0.56%。术后28天发生并发症的比例为3.4%，主要是伤口疼痛或出血，无严重并发症发生。术后再次就诊率为2.9%，就诊原因主要是伤口疼痛和出血问题;再次住院率为0.5%，原因主要是手术部位感染或发热。

■构建延伸服务模式

2011年年底，华西医院对当年下半年选择日间手术的609名患者进行调查。结果显示，仍有50.4%的患者担心出院后出现不适不能得到及时处理;对没有医护人员照护下的康复，39.4%和22%的患者表示在医学知识方面和心理上准备不足。

2012年3月，华西医院开始探索构建日间手术延伸服务模式。据日间手术服务中心护士长戴燕介绍，符合出院标准但还需要身体或心理照护的病人，医院会将病人资料转回到离其住所最近的社区卫生服务机构，由社区医护人员继续为病人提供包括药物治疗、辅助治疗、伤口护理、管道护理、康复护理和复诊指导等服务。

四川省成都市武侯区望江路社区卫生服务中心护士严潇告诉记者，有3名从华西医院转来的日间手术病人，正在该中心接受定期换药服务。为了更好地提供服务，她特意考取了伤口造口专科护士证书。

望江路社区卫生服务中心主任助理漆桂友说，自从开始合作后，华西医院会定期组织社区护士开展专科护理培训，让社区护士接触到感染性伤口的换药操作和新型敷料的使用，提高了他们的换药技术。目前，该社区已有2名护士考取了伤口造口专科护士证。

截至目前，成都市5个主城区中的3个区都已与华西医院构建了日间手术转诊关系，共涉及39个社区卫生服务中心，已有500多名病人通过这一延伸服务模式完成了转诊。