厦门：医保监管引入智慧模式

冒名就医、超量囤药、挂床住院……违规行为越来越多，手段越来越隐蔽，医保部门仅仅依赖人工抽查审核的办法，已无力完成监管“救命钱”的任务。在福建省厦门市，智慧医保信息管理平台给监管部门添上一双慧眼，显著减少了违规行为的发生和医保基金的支出。

记者了解到，从2014年年底启动试点至今，智慧医保平台已在厦门市医保定点医疗机构全面铺开，共计开通522家医疗机构，与99.06%的医保医生工作站实现了无缝对接。

事前预警

管住医生处方的手

“该参保人为医保E级关注对象。药品维生素D3碳酸钙剩余60天用量，药品铝碳酸镁剩余60天用量，今天门诊就诊机构数已达到5家，本月门诊就诊机构数已达到8家。请认真核验社保卡，严格按诊疗规范因病施治并完整记录病情备查。”当厦门大学附属中山医院肾内科医生关天俊在诊室里为门诊患者完成刷卡挂号后，系统自动弹出了上述提示。

“对于参保人的剩余药量和就诊次数，系统的统计不仅包含了市内所有机构，还包括省内异地就医情况。如果参保人存在既往违规和可疑刷卡记录，就会被列为重点关注对象记录在案，并关联到医生工作站的实时提醒系统。”厦门市社保中心城乡医疗管理科副科长方晓梅说，事前提醒有效防范了部分参保人在多家医疗机构找不同医生分别开药、屯药倒卖的现象。

此外，给成人开儿童药品、给男性开女性检查、超剂量超适应证用药、超标准收费……任何有违规嫌疑的诊疗用药行为，都逃不过智慧医保平台的火眼金睛。方晓梅表示，医生开出的处方在进入结算程序之前，还要经过系统的事中审核。“一旦发现存在违反医保、医疗规则的情况，平台会第一时间向医生发起预警。”

记者了解到，实时提醒系统上线后，仅2015年厦门市门诊重点关注药品费用就减少支出2650万元。

要实时辨识并记录违规行为，需要一个强大的“知识库”作为支撑。方晓梅说，智慧医保平台的知识库包含医疗专业库、审核规则库和基础信息库。其中，医疗专业库涵盖药品、医疗服务、手术、治疗等九大类医疗专业知识，仅药品库就收集到药品编码信息和近5万份的药品法定说明书;审核规则库汇集了医保经验规则、合理用药规则、诊疗服务规则等六大类113小类审核规则，涉及医保服务协议管理的各个方面;基础知识库则收纳了包括医疗机构、业务科室、医务人员、参保人员在内的10类标准化信息。

据统计，截至2015年年底，智慧医保平台实时提醒规则触发约106万次。其中，事前提醒约104万次，有效提醒率达89.51%，防范了93万人次已有7天剩余药量，但仍意图超量取药的违规现象发生;事中审核近两万次，有效拦截7043条问题单据。

“将监控系统对接到医生工作站的优势在于把监管触角提前，实现事前、事中提醒。”厦门市人社局副局长林权水说，“平台的整体建设理念是以防为主，防治结合，将违规苗头扼杀在费用发生之前。”

事后“清算”

驾照式管理医生诚信

智慧医保平台还能够实现“100%逐条过滤”的事后审核，并基于对医保大数据的挖掘分析，对医务人员的诚信和定点机构实施综合评价。从该市医保监管部门人员才能进入的内部系统中，记者清晰地看到实时审核出的不合理单据数、不合理费用数以及各家机构的违规情况。

“当然这些只是系统初筛的结果。”方晓梅说，疑点单据将经过人工审核，再通过系统反馈平台下发到医院端，医院对单据采取问题确认或者申诉，社保管理部门再对医院反馈结果进行审核认定，最后确定各家医院的违规情节和不合理费用。“这样，社保管理机构与医院之间借助反馈平台形成了一个闭环。”

对医保数据的挖掘和日常分析，还能为监管部门发现隐蔽的滥用、浪费甚至骗保行为提供线索。方晓梅说，以糖尿病为例，系统会根据费用发生情况、疾病危险因素、诊断例数等影响因子，确定费用的标准线。离散程度高的，系统将标记为可能存在异常、需要重点关注的病例。“工作人员在此基础上再进行人工审核，可以更加高效、精准。”

一旦医务人员的违规行为被坐实，他的医保诚信档案上就会留下污点。厦门市社保中心副主任黄宗斌表示，该市对医务人员诚信实行驾照式管理，即根据信用记分管理办法对违规医生进行信用计分，总分12分，计分周期为一个医保年度，每记1分暂停医保服务资格1个月，以此类推。一年内记分累计未达到12分的，在给予暂停医保服务资格处理后，分数将予以清除。医师如果出现2次被记满12分的情况，医保服务资格将被终身取消。

黄宗斌表示，未来，通过智慧医保平台的诚信管理模块，监管部门可以看到全市医保的整体诚信监控情况。医疗机构的诚信档案记录将会和年度考核结果挂钩，并关联到来年的医保支付额度调整。同时，智慧医保系统还从基金管理、患者负担、医保配合、创新与发展4个视角，对定点医疗机构进行综合评价。目前，综合评价指标体系融合了人社部社保中心协议范本的医疗服务考核指标，以及卫生计生、发改、财政、人社4部门联合下发的公立医院控费考核评价指标。从按月生成的评估报告中，可以看到各级各类机构的最终得分和对每家机构单项得分、失分情况详细的分析，为医保监管部门管理乃至医疗机构的内部管理，提供了有力的参考依据。